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許多畫家塑造中醫的形象時,總是採取中醫把脈時這一題材。尤其是很多群眾在識別醫生是中醫或是西醫時,首先就看這位醫生會不會把脈。甚至有些群眾不肯講述自己的病情,要中醫從把脈中完全解決診斷問題,如果講對了,就樂意接受治療,如果醫生遲疑一下,或多問兩句,病人就以為這位醫生不高明,對他懷疑或喪失信心。在中醫自己呢,確也有極少數的人不要病人講病情,單從把脈斷病,以為非如此就不能表現自己的本領。

由於把脈在病人和醫生之閉,有著那麼高的地位,而把脈又不像其它診察方法一樣具體、形象,所見有些朋友在學習中醫時,往往為這一問題所苦惱,甚至廢然而退,喪失了學習的信心。

把脈是不是神秘不可捉摸,難以理解呢?它是否可代替全部診察方法呢?在這封信中我們就著重談談這個問題吧。

首先我們肯定把脈並不是什麼神秘、難以理解的一件事。一個正常的人,他的脈搏每分鐘該跳幾次,它的壓力大小,它沖激脈管壁的幅度和強度等等,都有它一定的規律,一定的常數,如果全身或某一部分發生病變時,這種規律,就會遭到擾亂或破壞,這是可以理解的。古人根據無數的臨床實踐,把病理性的脈搏歸納為二十多种,雖然其中有一些確有心中了了,指下雖明的情況,但基本精神則在於掌握脈的至數(即每分鐘跳多少次),脈位的高、低,脈狀的大、小、長、短、曲、直,脈勢的有力、無力、流利、不流利這幾點。

從至數方面說,一般以一呼一吸四至為平脈(即平常無病的脈)。如果超過此數,則稱為數脈(數音速),不足此數則稱為遲脈。數脈一般應屬於熱證,遲脈一般應屬於寒證,前者表示全身或局部機能的亢進,後者表示全身或局部機能的衰退,這是很合理的。

從脈位高低說,中醫以輕輕下指,脈搏卻躍然指上的情況為浮脈。以重按才可能摸到的情況為沉脈。浮脈一般認為病理生理的傾向集中在體表,屬於表證。沉脈一般則認為病理生理的傾向集中在體內,屬於裡證。這也沒有什麼不可解之處。

從脈狀大小方面說,脈波在指頭下幅度大,即稱為大脈,幅度小即為脈小或細脈。一般認為前者屬氣虛,後者屬於血虛。

從脈勢的有力無力方面說,有力的即屬於實證,無力的即屬於虛證,至於怎樣是氣虛、血虛、實證、虛證,以後我們還要談到,這裡暫不多提。

總起來說,中醫的脈名雖多,都可以歸納在以上幾個範疇之內。如芤、滑、洪脈可歸到浮脈類,伏脈、濡脈可歸到沉脈類,緩、微、濡脈可歸到遲脈類,弦、緊、實脈可歸到數脈類等。而脈的形狀又須和脈勢相結合,同一脈形,有力、無力所反映的病態,是有很大出入的。如浮脈有力主風,無力主虛。沉脈有力主食積,無力主氣。遲脈有力主疼痛,無力主冷。數脈有力主熱,無力主瘡等。

當然,具體的病人脈象,大多不是孤立存在的,而是二種或二種以上脈形同時發現的。這種情況中醫稱為相兼,更能說明病症的性質。

在把脈裡面有兩個問題是使人懷疑的:第一個問題是以脈的部位分配臟腑的問題,如所謂左:心、小腸、肝、膽、腎;右:肺、大腸、脾、胃、命門,這是中醫脈學最受人攻擊的地方。古代也有部分名醫對這個問題提出異議,但畢竟同意的人佔多數。個人對這方面實際體會不多,採取保留和存疑的態度。第二個問題是專以某種脈形來推斷所患係何種疾病問題。脈訣書上對這方面記載頗多,執業醫生亦多以此作為診斷的標準,但反對這種說法的人頗不少。以脈只二十幾種,病是千變萬化的,那能以少數脈形來統括無數的疾病呢?比較合理的說法是以脈象來觀察疾病的性質、傾向性,如前面所說的浮脈主表、沉脈主理、數脈主熱、遲脈主寒等等,這是古今中醫所一致公認的,也是相當正確的。

 

我們說把脈可以觀察疾病的性質、傾向性,並不等於說除把脈外,其它一切診察方法都用不上,相反,我們強調四診-望色、望舌苔、聞聲、問病史、問自覺症狀及切脈應該密切結合起來,這才是科學的實事求是態度。

這裡舉一個例子來銳明四診結合的重要性。

有那麼一天,你的診察室理突然有一陣呻吟聲,你從聲音中判斷出這是一個比較重的病號,於是你主動的離開座位、向那個正在呻吟的病人那邊走去。你看到這個病人面色潮紅,眼結膜有些充血,你腦子理開始考慮這個病人是在害急性發熱病吧?果然病人回答你說:他這兩天來高燒、頭痛、全身骨節也有痠痛,胃口不好等等。這時擺在你面前的問題首先是:這種高熱頭痛是表證呢?還是裡證呢?於是你再問發熱時是否兼有惡寒?並把脈看看脈浮不浮,看看舌苔是薄白還是焦黃?如果兼有惡寒、脈浮、舌薄白,你大致已可肯定這是表證發熱了。如果肯定了表證發熱,那麼第二個問題就是表虛呢?還是表實呢?

這時你就必然又要追問病人出汗的情況,並用手摸觸皮膚看看是否沾手?如果病人發熱、惡寒、不出汗,那你又進一步可以肯定表實證了。

在表虛、表實的問題弄清楚了之後,接到而來的第三個問題是偏寒偏熱的問題,你知道:這理的寒、熱不是指症侯的發熱、惡寒,而是概括了整個病理生理頃向的綜合語言,偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利,偏熱的口渴、鼻中如有火氣沖出,鼻涕濃厚、痰色黃、小便深黃等,這些你從問診方面會得到解答。

 

像這樣的病例,應用四診,我看完全必要,雖道單用把脈會此四診並用更能觀察病情嗎?如果說應用四診的醫生不如單用把脈的醫生高明,那我也寧願作個不高明的醫生好,這樣我才覺得是心安理得的。

中醫有關四診方法的專書很多,我這裡不打算一一介紹,我只想就四診的總的目標問題插上幾句。

大家知道:中醫的診斷和西醫不同,西醫的診斷在於明確病名,病名一經確定,處理方針大致就能決定了;中醫呢,即使同一病名(指經過科學方法確定的病名而言),也不能完全使用相同的處理方針。因為中醫另有一套系統,診斷的目標並不重在病名,認為病名只是枝節問題。

中醫的診斷的目標是什麼呢?我以為主要有三點:

  1. 確定病因。同一病因會出現不同的症狀,但是只要原因消除,不同的症狀也就會隨著消失的。所以中醫認為見症治症是一種捨本逐末的笨拙方法,是不能解決實際問題的,中醫的病因學說雖然並非盡善盡美,但正如我們在第四次通信中所說:中醫學術是一整套的,目前還不能拆散,拆散了就會牛頭不對馬嘴。學習中醫診斷知識,首先就要掌握這些內容,不但要熟悉某一病因單獨出現的具體情況,而且還應該熟悉若干种病因糾纏在一起的情況,如果學中醫診斷而不去了解病因,那就會走很多冤枉路的。
  2. 確定疾病侵襲人體的處所。同一病因,在侵襲不同的臟腑時,會出現不同的症狀,它的危害程度也隨之而不同。比如說,我們從病人的許多材料中判斷了病人所患係熱邪,但五臟六腑都可以受熱邪的侵犯,究竟心熱呢,肝熱呢?脾熱呢?或者其他臟腑受熱呢?病所不同,用藥就有所選擇,因此學習中醫診斷,不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有關知識。
  3. 確定疾病的傾向性或類型。所謂傾向性或類型是指邪正在鬥爭過程中具有發展方向意義的特點。古代醫學家從許多病理生理材料中,總結出具有普遍和典型的八綱-陰陽、表裡、寒熱、虛實-作為疾病傾向的綜合概括。同一病因、病所,但由於主觀條件不同,它既可倒向左的一面而為興奮狀態,也可見倒向右的一面而為抑制狀態。不掌握它的傾向性,那就不能確定對它應該褒好還是貶好。比如說:風邪襲肺的診斷出來了,照理病因(風邪)、病所(肺)的問題都解決了,但它究竟是虛證呢?還是實證呢?虛則應褒,實則應貶,這是兩個不同的方向,是絲毫不能合糊的;再說:這種風邪襲肺不會永遠停留在某一點上,而是不斷發展變化的。葉天士曾說:溫邪熱變最速,也有人說:走馬看傷寒,它既可以留戀在表,也可以化熱入裡,既可以邪盛正衰,亦可見邪正俱實或正勝邪衰。這理機動性很大,如果不從動的眼光去觀察,只知道固執某一點,是會摔跤的。

     

有許多人很奇怪中醫為什麼對同一疾病,天天要換方子,他們希望一個方子能廣泛適應同一疾病的任何過程,這種願望是好的,但如果能從動的眼光來了解這一問題,就可能會改變這種想法而同意中醫的見解了。

朋友們:我們在前面幾次通信中,所談的都屬於基礎醫學範圍,以後我們就要談談臨床醫學方面的問題了。

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