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在第三封信中我曾提到學習中醫解剖生理知識,有時要結合學習中醫病理及治療知識。中醫的病因病理知識值得學習嗎?

我們知道:由於現代醫學的發展,許多疾病的原因及病理變化,大都認識得很清楚了。在我們的生括中,什麼細菌呀、原蟲呀,大都聽得很熟悉了。如果有機會的話,我們還可以在顯微鏡下親自檢閱痢疾阿米巴的活動,檢閱血吸蟲毛蚴的破卵而出。或者在解剖室中看到肝癌病人的巨大變壞了的肝臟等等。這都是千真萬確的科學知識,是不容懷疑的,也是應該學習的。

但是如果要學習中醫,要掌握中醫知識的話,那就除了現代的醫學科學知識外,還應該著重學習中醫病因、病理知識。因為解剖生理、病因病理和診斷治療這是一整套的東酉,拆散了就會牛頭不對馬嘴,道理是很顯然的。

中醫對於病因的見解,簡單地說就是所謂『外感於六氣,內傷於七情』。『六氣』包括一切自然界的致病因素,『七情』包括一切社會性的致病因素。

上面曾經一再提到過:在古代農業生產的條件下,自然界氣候;季節的變化,對於當時的生產。生活有著決定性的影響。從過一現實情況出發,所以古人認為自然界氣候、季節的變化,對於疾病的發生和發展,有著重要的關係。

古人對於氣候季節的變化,當然是從兩方面求看的。從正面看,看到了它對於生產的促進,從反面看,也看到了它對於生產的災害。所以古人比如說:『如水能載舟,亦能覆舟』。那麼氣候季節變化對於疾病發生,是怎樣引起的呢?歸納來說,不外乎兩點:其一是『當令』的遲、早,其二是太過、不及。

四時氣候的一般規律是春溫、夏暑、秋涼、冬寒。如果到了春天,氣候不是溫和,而是像嚴冬一樣的酷冷,這就叫『至而未至』,如果春天溫和太過,甚至像暑天一樣酷熱,這就叫『至而太過』。這都不利於人類生活,有利於疾病的發生、發展,古人稱這種災害性的氣候為『六淫』,為『時行之氣』,認為這是引起疾病大流行的一個重要因素。從今天的知識來衡量,它仍然有一定的正確性。

進一步說,中醫所說的六淫,還不僅僅表現在氣候本身上,經過古代醫學家的加工,所謂六淫,有它各自的特性或特徵,有它的具體臨床類型,有它的兼涉和分化等等,這些涵義遠遠超過了氣候變化的本身。

六淫的特性或特徵是怎樣的呢?古人的解說並不具體,而帶有一些抽象的概括。如說『風』性動而疏泄,善行而數變;『寒』性凝斂;『濕』性黏膩濡滯;『燥』性乾勁;『暑』兼濕熱,多穢濁;『火』性燔灼等。這些抽象的解釋,需要細細地體會,尤其是要結合臨床類型來體會它。比如說手足搐溺、角弓反張、口眼歪斜等等症狀,中醫統統歸入『風』病一類,因為它們符合『風』的變化大和動盪不定的特性;比如說惡寒、蜷臥、遍身皮膚汗孔瑟縮顯得像雞皮一樣,甚至牙齒亂顫等等症狀,中醫統統歸入『寒』病一類,因為它們符合寒的收斂、凝聚的特性;又此如說:『溫病條辨』中把『頭痛惡寒、身重疼痛、舌白不渴、脈弦而濡、面色淡黃、胸悶不飢、午後身熱、狀若陰虛、病難速已』這一系列的症狀,創造性地給它一個病名,叫作『濕溫』。為什麼『溫病條辯』的作者這樣叫法呢?有沒有根據呢?可以肯定這樣叫是有根據的,根據就在於掌握了六淫的特性。吳鞠通先生自己解釋道:頭痛惡寒、身重疼痛、似乎像『傷寒』,但脈弦細而濡,就證明它決不是傷寒(寒性凝斂、脈應當『緊』,現在脈卻是一种軟性的濡脈,剛好同傷寒相反,所以斷它決非傷寒);舌白不渴、面色淡黃、也不像傷暑之偏於火者(傷暑也會惡寒、頭痛、身重,但暑兼濕熱,如果偏於火者,它就應該有舌赤、大渴、面赤、大汗等症狀,現在卻是舌白不渴、面色淡黃,所以斷定不是傷暑中的火症)。胸悶不飢、是濕閉清道,午後身熱,固濕是陰邪,由長夏而來,其來也漸,且其性氤氳黏溺,不像寒邪之一汗即已,熱邪的一涼即退,而確求速效(這是從正面解釋它屬濕屬溫的理由)。』從這裡使我們體會到:要作中醫外感病的診斷,首先就要抓住六淫特點,如果我們不懂得這一條道理,那就只有死記條文,死記症候,而缺乏定見,缺乏一種獨立思考的定見。

 

六淫本來有一定的季節性,那一個季節便出現那一種『淫』,但經過醫學家加工的『六淫』,在臨床上有它另外的意義,它代表了不同的症候類型。當然在這裡又給附加了一些東西,如中醫所常用以作為病症分類的『表裡虛實』等。拿『風』來說,有『在表』的風,它就是平常所說的傷風感冒。也有『內風』,這就是平常所說的『中風』、半身不遂等。拿『寒』來說,有『寒實』、有『虛寒』,前者大便不通而不能單用大黃,芒硝,必須配合附子、乾薑;後者絕不能用一些兒寒涼藥,完全要用溫補;其他各『淫』,也都是經過『評比』而分化為各種不同的類型,(這個問題,以後我們還要談)。因此我們學習中醫病因知識中的『六淫』,還要很好地結合它的臨床學來體會,否則便會變成一番空洞的大道理,而沒有實際的應用價值。

六淫雖然是致病因素的重要一面,但它僅僅是一面而不是全面。正如俗話說的:『一個巴掌拍不響』,單有六淫作怪,而人體本身無隙可乘時,疾病還是不能發生發展起來的。『內經』裡面許多地方強調人的主觀能動性,說『正氣存內,邪不可干』,說『邪之所湊,其氣必虛』;『勇者氣行即巳,怯者著而成病』,這是正確的。假如人身有隙可乘,同一致病因素,為什麼又會出現不同的症候類型呢?這也要結合病人的主觀條件來看,在許多主觀條件中,中醫十分重視『體質』的因素,認為六淫會隨著人的體質而轉化,用中醫最簡單的術語說來,就是所謂『從陽化熱,從陰化寒』。假若陽氣旺盛的體質,得病後容易表現『熱證』,而陰氣太過的體質,得病後卻容易表現為『寒證』。因此學習中醫病因學說,還要結合中醫關於體質分類的方法。

關於致病因素的另一個大部門一社會性因素,近年來大家都學習過馬列主義,又多少知道一些巴甫洛夫學說,對精神異常給疾病的影響已無多大懷疑,這裡不打算多談,這裡只說明一點,即中醫對精神性致病因素劃分為幾個臟腑主管:所謂『喜笑傷心、思慮傷脾、惱怒傷肝、憂愁傷肺、驚恐傷腎』,而且每一種情緒波動又按它的程度劃分為若干等級,如惱怒傷肝,中醫有『伐肝』、『抑肝』、『平肝』、『清肝』、『柔肝』、『疏肝』等許多方法。這些方法和情緒波動的程度有著直接的關係,重的需要『伐』、需要『抑』,輕的就只要『柔』、『疏』即可了。有關中醫病因知識的學習問題,就談這一點;下面再談談有關中醫病理知識的學習問題。

 

在古代封建社會條件下,中醫缺少病理解剖的機會,有關病理方面的知識,大多只能從一些外在的表現來觀察。它所用以說明這些知識的術語,也比較貧乏一些。一般說來:中醫認為致病因子作用於人體以後,首先是傷及人體的最外一層,其次再由皮膚而肌肉,由肌肉而筋骨,由筋骨而臟腑。內經說『善治病者治皮毛,其次治經絡』。如果等到病邪深入臟腑再治,那就會焦頭爛額了,這是把人體從解剖面來觀察的。

從人體各方面來觀察疾病的病理變化,還有三陰三陽這一方面。古代解剖系統中三陰三陽的地位很高,它不但概括了整個的肌體,也概括臟腑,同時還概括了臟腑與肌體的聯繫問題。所以古人在臟腑之外,很強調經絡的重要,說什麼『不識臟腑經絡,開口動手便錯』。如果按照經絡的層次來看,『太陽』主最表一層,『陽明』主肌肉一層,『少陽』主半表半裡一層。三陰一『太陰』、『少陰』、『厥陰』都屬裡,而太陰是偏近於外面的,稱為裡中之表;厥陰是最深入的,稱為裡中之裡;『少陰』的地位和『少陽』差不多,介乎兩者之間。根據這樣的編排,我們就可以理解為什麼』內經』裡面講傷寒傳變的次第是:『一日太陽、二日陽明、三日少陽、四日太陰、五日少陰、六日厥陰』了;同樣我們也就可以理解張仲景『傷寒論』將急性發熱病分為六經,而按照內經既定的次序了。當然疾病的發展也會有些例外,古人對這些例外,或稱為『直中』、或稱為『合病』、『併病』,基本上解決了這些矛盾。

明清兩代的溫病學家則特別重視從人體的縱剖面來觀察病理變化,這就是著名的『溫病須究三焦』學說的中心論點。溫病學者認為溫邪由口鼻而入,它首先侵襲的是上焦,在手太陰『肺』,以後才逐漸發展波及中焦、下焦,三焦也概括了臟腑、肌體或某些整體性的機能活動。近百年來『三焦』在中醫病理學說中的地位顯然提得很高了,有人批評溫病學家的『傷寒由表入裡,須橫看;溫病由上而下,須豎看』,以為『六經』即可概括『三焦』,否認三焦學說的進步性,其實這是一種偏見。如果平心靜氣一些,承認病邪『由口鼻入』較『由肌表入』為合理,那我們就必然會同意病溫學家的主張了。

不過無論六經也好、三焦也好,它都比較適宜於說明急性發熱病;如果要廣泛適應於各種急慢性病,那就又以比六經三焦更有概括意義的『氣分』、『血分』為合適了。所謂『氣分』一般指機能性病變而言;『血分』指器質性病變而言。它廣泛適應於各系統疾病。『內經』裡面曾把各個系統病症歸納為『氣分』(是動病)『血分』(所生病)兩大類,可以概見。

臟腑的生剋關係,也是中醫病理學說中的一大部門。中醫認為某一臟腑有病,不僅僅影響它自己本身,而且還影響到它遠隔的相關臟腑。我們在第三次通信中曾經簡單提到這一點,可以參考。

學習中醫的病理知識,我以為掌握了六經、三焦、氣血、生剋等幾點,大致已差不多了;有人把八綱『陰陽、表裡、寒熱、虛實』等劃在病理範圍內來討論,我以為不大合適,因為這主要是『辨證』─診斷方面的問題,不是專從疾病傷及臟腑來討論的。

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