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文:何紹奇

三十六年前,我有幸在北京拜訪了同鄉前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午,蒲老談興頗濃,他一邊吸著葉子煙,一邊回答我提出的問題。其間,有沈仲圭先生、陳鼎祺大夫來過,寒喧幾句之外,我們老少兩代的談話沒有停止過。我們都忘掉了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話,影響了我一生。香江教餘,心境頗靜,回想往事,恍然如昨。茲就記憶所及,追寫出當年談話的內容,渾金璞玉,以公同好。是為記。

    ─ 傷寒本寒而標熱,故治用辛溫,汗出熱去;溫病本熱而標寒,故清熱必兼透達。
    ─ 外感病重在辨表裡寒熱,內傷病重在辨虛實陰陽。
    ― 張菊人先生改銀翹散為銀翹湯,說北方室外天寒地凍,室內卻爐火不熄,如此,則寒鬱於外,熱固於中,銀翹散中辛溫的荊芥,升提的桔梗皆非其宜,當去之,加黃芩、瓜蔞,我說:此固一說也,但不可視為定例,我用銀翹散,治風溫初起,無汗畏風者,怕它透達之力不足,還要加蔥白呢。蔥白辛潤,汗而不傷,和麻桂羌防不同。表解熱透,我一般不用苦寒藥,用白虎湯亦嫌早,常用鮮蘆根、鮮竹葉,衄者再加白茅根,此名“三鮮湯”。
      ─沈鈞儒先生的公子,感冒發熱,午後為甚,倦怠,納少,口淡,尿少,自服銀翹散,藥後熱不退,反增便溏。外感當分六淫,當辨何邪而區別治之。區區感冒,也不是只分風寒、風熱那麼簡單。此乃陽氣不足之體,感受寒濕,濕為陰邪,治當芳香淡滲,間可用剛,涼藥傷中陽,濕就更難化了。我用平陳湯合三仁湯,二劑,即汗出,尿暢,熱退。
       ─ 濕溫或溫邪夾濕,最容易見到濕熱鬱遏,陽氣不能通達。徒清熱而熱不去,濕留之故也。葉天士說通陽不在溫,而在利小便,常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫,是因為濕熱混在一起,熱在濕中,故與雜病不同,不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香去通陽,小便利,則濕去熱孤。利小便的藥味淡,所以我把它概括為“淡以通陽”四個字。
       ─ 表未解未可攻裡。即使表已解,熱邪入裡,當清,苦寒藥也不要過量,在陽氣不足之體,寧可再劑,不用重劑。否則,熱中未已,寒中又起,粗工之用藥也。不能看“炎”字兩個“火”,就攻其一點,不計其餘。
       ─ 辨症論治的真諦是甚麼?是“一人一方”。病同,其症也同,也未必用同樣的方藥,還要看體質、時令、地域、強弱、男女而仔細斟酌,不要執死方治活人。
       ─ 麻黃湯不是發汗峻劑,大青龍才是發汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍呢。
       ─ 石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大?那麼大量怎麼煎?有人動輒就用半斤、一斤。再說,是藥總有利弊,不能只看到石膏清熱之力,而不怕它傷陽損胃。
       ─熱邪與燥屎相合,不得已而有承氣之設,仲景先生於此諄諄告誡︰一服利,止後服,得下餘勿服。一次會診,一小兒食滯,發熱,已經用過許多抗生素無效,不食,腹脹,但鼻準光亮,一醫主張用大承氣,我說脾虛之質,鼻準光,必自利,不必用下,不妨消導。但他堅持,正在討論時,護士來報,拉稀便了。
       ─王清任一心苦苦探索醫學真諦,其精神可敬。他的活血化瘀方,如血府​​逐瘀湯,果是氣滯血瘀,用之多效。但強調氣血,將七情六淫一概抹煞,就未必有當。其方,有效者,也有不效者,未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印,多少付可見效,實際用之無效。
       ─ 曾見有人久病惡寒,人著單,彼著夾,人著棉,彼衣裘,冬天生著火爐,猶自呼冷。此真陽虛也。可考慮用玉屏風散,加附子、姜、棗,劑量不必太重,陽氣複振,營衛和諧,或可見效。
       ─ 有人三天兩頭感冒,前人稱為數數傷風,可用玉屏風散,營衛不調者合桂枝湯。辛溫峻汗,表陽愈傷,病癒不解。苦寒則傷中陽,脾胃一倒,病變蜂起。
       ─ 腎盂腎炎,臨床頗常見。因其尿頻尿急,我常用五苓合二妙,加大茴香一個,琥珀五分,以解膀胱之困,肉桂只用三、五分而不宜多。
       ─有很多病,只宜調而不宜治。與其藥石雜投,損傷胃氣,不如不服藥。我自己就有痰飲宿恙,多年來,我一直不服藥,中西藥一概不服。唯注意調飲食,適寒溫而已,雖然衰弱,但又多延了一些歲月。六十年代初,我在廣東從化溫泉療養,有人來訪,他有多種慢性病,終年西藥、中藥不離口,每次吃一大把藥。而日見消瘦,飲食不思,餐後還有腹脹。我說,古人說“有病不治,常得中醫”,藥石雜投,本已見弱的脾胃如何負擔得起?脾胃一倒,就不好辦了,我建議他不妨減少用藥,他顧慮重重。我讓他先減一點試試,果不其然,減一點,各方面的感覺反而好一點。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。希冀吃藥來健康長壽,無異於癡人說夢。治病用藥無非是藉藥性之偏,來糾正疾病的陰陽之偏。從古至今,未見有吃藥長壽的。

       ─ 《金匱》論惡阻,說設有醫治逆者,到了第三個月還嘔吐不止的,則絕之。樓英說其意是摒絕醫藥,和之養之,以待胃氣來複。古人說“有病不治,常得中醫”,就是說,這樣仍不失為一個中等水平的醫生。
       ─ 要是把醫生分作三等,我只能算中等之中。
       ─ 學拳三年,敢打天下;再學三年,寸步難行。孫真人也說過︰學醫三年,便謂天下無可治之病。行醫三年,始信世間無可用之方。
       ─羅天益說︰醫之病,病在不思。醫生所思的,就是辨症論治,而非其它。我堅信唯物論辨症法,不向機械唯物論投降,我也這麼教我的學生。他們總怕我保守,不給他們我的秘方、驗方,我說我沒有什麼秘方、驗方,我用的都是古人的方,要秘方、驗方,去查類書嘛,我教你們的是辨症論治。他們又說,辨症論治,難哪﹗我說︰孫悟空七十二變,是他掌握了變的方法。不要偷懶,學嘛,沒有快捷方式可走的。
       ─有位廣東來的進修生,在門診跟我抄方。有一天,病患少,她說︰蒲老,可不可以讓我給你把個脈,我說︰好。診畢,她皺著眉頭,說︰有結代脈,我說︰是結脈?是代脈?她想了一下,說是代脈。我說你不錯呀,能看出來。她說三四動止應六七,蒲老你不會出事吧?我說那你就過六七天再看。過了六七天,她再診我的脈,說還是那樣。我說,你看,我不是活得好好的嗎?痰濁瘀血阻滯心脈也會出現脈結代,未必就“三四動止應六七”。
        ─眩暈,有虛有實。我會診過一位美尼爾氏病患者,先後採用過滋水準肝,熄風潛陽,瀉肝和胃未癒,脈滑、苔膩,我認為其本屬陰虛,標為痰熱的辨症不錯,用藥則須斟酌。既挾痰熱,便當清化熱痰為主,早用滋膩,會助痰熱,清瀉肝火,亦非其治。我建議改用溫膽湯加味而愈。
       ─ 子宮脫垂,古稱陰挺,多由勞倦氣虛不能固攝所致,我常用補中益氣湯。補中,健全脾胃;益氣,增強功能。每用加鱉頭一個,炙酥入煎。
       ― 有人說,古方中用人參的,就一定要用人參。我說不一定,仲景先生生當漢代,那時遼東尚未開發呢,故白虎加人參湯,理中湯所用人參,皆是黨參。四川的泡參,也很好,其色白中帶黃,其味甘淡,入脾肺經補氣,加之其體疏鬆,補而不壅,補氣而不留邪。若嫌力薄,可以多用點嘛。我在成都治一血崩婦女,***補氣攝血,泡參用至四兩而效。泡參其價甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗,長卿山的柴胡,也都是很好的藥。這種柴胡,叫竹葉柴胡,色綠,用莖,北柴胡用根。
       ─ 三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果,積久不化,非一般消導藥可效。有人病此,求治於某老,其用藥,無非楂曲平胃之類,服二十劑無效。此病非攻不能去其積,非溫不能已其寒,我用三物備急丸的大黃乾姜,不用巴豆,改用阿魏而效。巴豆猛峻,不可輕用,即用,也要注意炮製方法去油用渣,並嚴格掌握用量。我有個學生,素來用藥謹慎,一次處方開巴豆五分,患者服後即暴吐瀉不止,所謂“一匕誤投,覆水難收。”後來我調治了許久才好。
       ─ 對某些慢性疾病,我推崇煮散,即把藥碾成粗末、混勻,每用五、六錢,水一盞,煮七、八分鐘,去渣,適寒溫飲之。一日一、二次,不傷胃氣,藥效也易於發揮,猶如輕舟速行也。
       ─ 便秘勿輕言瀉下,如肝失疏泄,用四逆散,氣機升降複常,大便自通。脾虛運化不好,我用甘麥大棗湯而效。或以這樣的治法神奇,其實不過“伏其所主,而先其所因而已”,何神奇之有。
       ─ 用藥要絲絲入扣,不多一味無謂的藥,不少一味對症的藥。
       ─用藥絲絲入扣,不是多而雜,用藥雜亂,是初涉臨床者的通病。原因一是病機不明,病機不明,用藥就不能擊中要害。二是急於見功,這樣就勢必見一症用一藥,甚至用幾種藥,這就成了唐書說的“廣絡原野”。三是瞻前顧後,用一味熱藥,怕太熱,加一味涼藥;用一味瀉藥,怕有傷,加幾味補藥。曾有學生治一個氣喘病患不效,來找我,還說是不是沒有按老師的經驗加蔥白,我看他的處方,一味熱藥,一味涼藥,下面又是一味熱藥,一味涼藥,我就問他,這是寒喘,還是熱喘?他不能答,這就是病機不明,所以用藥雜亂。果是寒症,用涼藥豈非雪上加霜?用藥雜亂,就像打架一樣,你這裡一拳頭打出去,他那裡拉著你的手,那哪能打得中?我年輕時用藥也雜,後來我臨葉天士醫案,才發現他的用藥真乃巧呀。古人說“博涉知病,多診識脈,屢用達藥。”說到達藥,當然還是要向仲景先生學習。他是深知藥物利弊的。不識藥,對它的利弊拿不準,用一味不行,那就多用幾味,想不雜亂都不成了。

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