Back To Top

foto1 foto2 foto3 foto4 foto5

現在位置

接觸中醫二十多年,一直反覆讀到〝中醫之秘〞這句話,可是通過對這些祕密的研究,並沒有找到中醫的奧義,難道是這些大師講的不對,還是自己領悟的不夠,一直難以釋懷,當中最有名的應該是日本人講的〝中醫之秘在於劑量〞,真的是這樣嗎?

日本中醫可分三大流派,其中古方派有個特點是尊崇仲景而忽略內經,面對傷寒論用稀少數量的藥物就可以治千變萬化的疾病,難怪日人對其中類似方劑只存在劑量上的差異,也就會認為中醫之秘在於劑量。其實劑量的掌握還在整個治病流程的最末端,治病的開端才是最重要的,在收集完全部病人的診斷資料,綜合判斷整體的病因病機之後,下完診斷接下來才是選擇恰當的方劑和藥物,藥物劑量的大小才最後完成,這一連貫思考下可以說劑量當然很重要,但是還不完全是治好病的關鍵所在。

在談劑量之前先談藥材的優劣。清末民初的醫案常看到總量不到一兩的方子,現在有的醫案方子超過八兩以上的很多,關於這一點我猜測應該跟藥材好壞有關。以前人工栽培不多,現在化學肥料幫助生長,可能其中有效成份減少了,與現在所能拿到的野生藥材比較,氣味實在差好多,如野生的黃耆、甘草、茯苓、葛根、柴胡、黃芩、黃連、知母。甚至只要等級較好的藥材就不同凡響了,例如芳香藥材的蔻仁、砂仁、菖蒲、丁香、花椒、玫瑰花。或者是加工炮製精良的,例如元胡、五味子、熟地、附子、香附、菟絲子、巴戟天、陳皮、半夏、膽南星、五靈脂、地龍、全蠍、蜈蚣。這樣優質的藥材使用起來不止得心應手、令人愉快,甚至覺為藥材之中是有無窮的生命力。

而最痛恨的是劣質藥材,除了是選材不佳之外,最最可惡的是還被加入太多化學藥物,有的是為了增加重量,如最新發現的硫酸鎂,添加在通草、升麻、紅花,原本一斤可以是蓬鬆一大包,變得只剩下三分之二、甚至二分之一,而膽巴給附子增加重量也是公開的祕密了。其他像是白色藥材或是容易長蟲的藥材,甚至只為了能存放久一點而不變黃,幾乎所有中藥都熏蒸硫磺,所以打開藥材都有嗆鼻的酸味,也有加漂白水、吊白塊漂白讓藥材好看的。而投機取巧的加工還會導致成份流失,如眾所周知的附子、半夏,而大家不知道的是淮山,常吃新鮮山藥的人都知道,切開會有黏黏的汁液,要把它曬乾很困難,所以高科技的方法是用硫酸脫水幫倒忙,它可以縮短製作時間,但是就把有效成份都脫光光了,哪還有養脾陰的效用,所以那種粉粉脆脆的叫做脫水淮山,倒不如用鮮淮山切幾片下去熬較實在,只是藥用淮山品種跟食用的不同,那就麻煩了。不用硫酸脫水的淮山質地堅硬、偏淡淡暗黃色,嚼在口中有特殊香味,很難得的是銓崧藥廠做出來了,真是感謝。用硫酸加工的還有龍骨,真的龍骨是古代哺乳動物牛或是馬所遺留下來的化石,堅硬的跟石頭一樣,可是竟然有人用現在的豬骨頭加上硫酸等等的處理,可以做到以假亂真的程度,龍骨這樣的化石被中醫用了兩三千年,還沒有耗竭真是奇怪,不過最近終於禁採了,所以漲價三倍以上,以後這味藥可能也要跟犀角一樣消失了。另外現在中成藥或是中藥的健康食品很多,都是中藥抽取物,也有抽取後藥渣加香料和染色再賣出來,那真是無話可說了,藥渣怎麼治病呢?而且以前要粉碎才能抽取,現在抽整條的當歸都沒問題,尤其香料業者也真厲害,調香味甚至可以細分到南杏仁和北杏仁,實在甘拜下風。所以若用這些亂七八糟的藥材,一帖藥開到一斤也是治不好病。

好的藥材真的得來不易。年初轉交香港何厚毅醫師的大作【論制附子的不良加工】一文給銓崧藥廠,今年銓崧老董親赴四川江油購得生附子,在當地白天曬太陽、晚上用火烤,因為傳言江油附子只在夏至收成,收成後要馬上乾燥,不然七天後就爛掉了。乾燥附子先少量回台灣由老師傅試製,製程確定後銓崧的大陸廠再大量加工炮製,拿到名聞天下的江油附子,這真是令人歡喜若狂。因為之前銓崧附子無化學添加物的古法炮製,其效用已經是立竿見影了,更何況是江油附子。

中藥缺藥時可用替代品,可是有幾種卻是無法取代的,例如附子、人參、當歸、黃耆等等。而中醫最好治的病是一面倒的病,例如單純氣虛、血虛、或是陽虛、陰虛,最困難的是寒熱錯雜、陰陽、上下虛實夾雜。例如壯漢毫無不適,就是肚臍下一小塊區域怕冷、冷感,只要針灸加艾草的針加灸就搞定了。或是壯漢毫無不適,只是怕冷,夏天酷熱就是沒辦法吹冷氣,只有脈沈而弱,也沒有陽虛的一系列症狀,可是用銓崧附子三到五錢的方子就搞定了,這兩個例子就是一面倒的問題,簡單的很,不過前提是附子的品質要好。

而寒熱錯雜的最麻煩了,例如一女生赤腳踩地板就如冷氣灌入身體,然後猛打噴嚏,西醫謂之過敏性鼻炎,這是陽虛到了一定程度,可是又有口唇皰疹和便祕的熱象實症,這時清熱會使陽更虛,而溫陽肯定會增添燥熱,那怎麼辦呢?不過也不用緊張,恰好有個治療痢疾的方子叫做溫脾湯很合用,一般稱之為千金溫脾湯,因為還有幾個不同組成可是有相同名字,如本事方的溫脾湯。其中有附子和大黃恰恰好是溫陽與清熱同用,因為腰痠較輕而腹脹較重,所以不用肉桂用乾薑,又因皰疹在上,故用酒大黃三錢,不用生大黃是因酒制可清上,因脈沈小且散,人參用三錢,而江油附子僅用一錢,劑量雖輕,諸症仍愈,脈形轉大。我想自命為經方派或是火神派可能不會這樣用,火神派避清熱藥如蛇蠍,遑論用大黃,而經方派的墨守成規死背條文,非條文內的症狀敢用嗎?不懂仲景方的內在涵意敢用嗎?雖然仲景方寒熱溫清同用的有大黃附子湯、附子瀉心湯,可是脈症不合仍然難以從此出發去思考。況且該症除了畏冷尚有體悶、汗不能出,此是得之于中暑之後津液受傷,故又加當歸、枸杞、麥冬以養陰生汗源,用桑葉、蘇梗輕啟玄府以瀉表熱,如此堪得以近善矣。

所以經由上例,可知中醫思考之複雜,難怪錢老師總是要說電腦無法取代人腦。而且其中劑量的分寸把握更是不容易,再以附子藥對為例,溫通有附子、桂枝,溫陽有附子、肉桂,附子、乾薑和附子、人參,溫清有附子、大黃和附子、黃連,這六個藥對都是以附子為中心,所以該如何溫,溫到什麼程度,這就看是怎樣來評估了。不過首先附子的藥源要穩定,不斷的嘗試才能累積經驗,所以開方子給病患自己去抓藥的最不保險,因為各家藥店貨源不一,如果病人抓到劣質附子,最後療效反餽回醫師,想必要加量到四五兩才有點溫陽,那麼萬一不幸同樣處方抓到銓崧的附子,那豈不是死定了,幸好一般藥房不會購進像銓崧價格這麼高的附子。

溫陽就是因為陽虛,因為又有臟腑和部位的不同,所以才有加乾薑、桂枝、人參的差異,不過最關鍵的是要評估畏寒的程度,我有個簡單的分級,分輕、中、重三級,然後以此分一、三、五錢的三種起用量。例如冬天睡覺要單獨自己捲棉被睡,不可有一點點空隙的風吹進來,而且又分睡到半夜腳會不會暖,有的甚至到天亮還是冷的,這時附子起用量五錢,半夜會暖的用三錢。夏天不能開冷氣睡覺的用三錢,怕冷但仍須冷氣睡覺的用一錢就夠了。甚至不怕冷的,可是脈弱須補中氣者見有齒痕也會加個半錢療效更好。(按;取得江油附子後用量修正為五分、一錢、二錢、三錢,效果更穩定,不愧為天下第一的附子。)

以上是溫陽的程度差異,而寒熱併用的拿捏是先定溫藥的附子用量,然後再定寒藥的大黃或是黃連劑量,大黃的起用量是三錢和五錢,便祕不嚴重兩天可出的而體質尚可的用三錢,嚴重者四五日才出幾粒小圓球的用五錢。所以在定好藥物組成之後,估計問題的輕重,關鍵藥物會有起用量的概念,因為如果一次到位的用量,中醫有個說法叫做:藥過病所。過量使用不止是藥材的浪費,也會有副作用發生,例如附子量多則太溫,出現煩躁、失眠,甚至有引發宿疾,曾有三錢附子引發痛風。而大黃過量則腹瀉不止,如果是病體支離,難不免促人生命。曾見84歲老翁因癌症被投以瀉藥一月,謂之排毒,最後先胃脹不食,然後昏迷不醒。這時不止是過量的問題,而且是誤用錯用不該用。

所以一般藥性平和的都是習慣會有常用量,根據不同藥性而用一錢、二錢、三錢、五錢、一兩,例如淮山五錢、棗皮五錢、枸杞三錢、狗脊五錢、桑寄生五錢、川斷三錢、陳皮三錢、茯苓三五錢、白朮三錢,石菖蒲二錢、荊芥一錢、杭菊三錢、鉤藤五錢、白蒺蔾五錢、菟絲子三錢、沙苑子三錢、木瓜三五錢、女貞子五錢、夜交藤五錢、雞血藤五錢、苡仁五錢一兩、升麻一二錢、麥門冬三五錢、蒲公英三五錢、丹參三五錢、白芷三五錢、柴胡一三五錢、白芍三五錢、丹皮一三錢、梔子一三錢、黃芩二三錢、雞內金三錢、當歸三錢、鬱金二三錢等等。而關鍵藥物例如前述的附子、大黃、黃耆就要有起用量的概念,黃耆就有三、五錢、一兩、一兩半的不同,黃耆是依脈象而定,通常脈沈弱的就三五錢,若是中氣下陷的常要用力吸氣不然會胸悶,那就一兩起用。

大略講完劑量再來講藥性。中醫有句話說:用藥如用兵。由以上大致可以了解,中醫不傳之秘如果是落在劑量上,那麼會枉費很大心力。其實中醫念玆在玆的是病機病因的找尋,就好像韓信用兵並無一定的規律,是在戰場上捕捉戰機,稍縱即逝的戰機,由敵我雙方依據當下的關鍵衝突點去設法,達到以少勝多、以弱擊強,甚至是挖個洞讓對方跳,這個戰機就跟中醫一樣的病因病機,掌握住關鍵才能一擊即中,解除痛苦,這在下一章提到,我想這才是中醫之秘。

單味中藥就好像一個士兵一樣,士兵依軍種有陸海空、後勤等等的差別,或是稱為步兵、砲兵、艦艇兵、兩棲蛙人等等,這是依任務需求不同給予不同訓練。藥物也一樣,各自有天生的作用,加以善用才能達到治療目的。而要能善用首先要能認識藥性,中醫所謂的藥性包括作用與性味。作用是功能主治,但是類似主治的藥物很多,這時就要能夠細分其中差異,才能選擇恰如其分的藥物來治療。例如治療酸痛的藥物有很多,如羌活、獨活、杜仲、寄生、川斷、絡石藤、雞血藤、夜交藤、忍冬藤、細辛、威靈仙、薑黃、桂枝、桑枝、稀簽草、秦艽、防風、千年健、狗脊、蘇木、骨碎補、木瓜。以上這些藥物要能夠把他們分成幾大類,然後在每一大類中分辨他們之間的差異,例如雞血藤和夜交藤都是可以養血止痛,但是雞血藤養血作用較好,夜交藤另又安眠作用。

本草書影響力最大的是本草綱目和本草備要,本草綱目因為篇幅巨大,所以傳播不多,當代學者也都備而不查、不讀的居多,而本草備要簡易通行,但是所選的主治並不確實,有些是因為該藥物名列某知名方劑之中,所以把該方劑作用物認為該藥物作用,這一點是應該注意的。最準確的藥性應以神農本草經為主,輔以名醫別錄,因為這都是最樸素的用藥經驗,名醫別錄是在神農本草經加入當代名醫的經驗。而這個工作其實現在也是可以再做一次的,例如近人陶御風的臨證本草,其中的【論治備參】即是如此,只可惜並未註明出處,難以複查。其實這個工作每個中醫都應該自己要做的,在閱讀名家經驗著作時,就應該著手記錄,並應用於臨床去嘗試,日起會有功,天道必酬勤。

陳俊哲2009.10.4

站長的其他建置

誰在線上

目前有 247 訪客 以及 沒有會員 在線上

訪客數量

文章瀏覽點擊數
19591

Copyright c 2021 資訊補給站 All Rights Reserved.