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將舌與疾病密切地聯繫起來,並透過舌的不同外觀來判斷體內的疾病情況,這是中醫學獨一無二的一種診斷方法。中醫學之所以這麼重視對舌的觀察,要從舌與臟腑的關係說起。

我們前面曾講過,「心開竅於舌」,也就是說,舌頭是心和外界交換資訊的器官,心的功能變化可以透過舌表現出來,所以中醫上又稱「舌為心之外候」。這個「候」字,就是徵象、跡象的意思。而心是人體的「君主之官」,是各種生命活動的主宰,既然如此,那麼作為其「外候」的舌,自然也就能夠反映出人體的整個生命活動的狀況。因此,當[人體內在的動態平衡被破壞,出現各種疾病症狀時,舌也會出現相應的變化,而上通過對這些變化的觀察和分析,就能為我們提供有力的疾病證據,所以中醫非常重視對舌的觀察。

要了解舌與疾病的關係,我們有必要先來了解一下舌的組成和構造。舌附著於口腔底、下頜骨和舌骨,有上下兩個面,上面稱舌背,中醫也稱之為舌面,下面稱舌底。在舌面上有一層薄而透明的黏膜,黏膜上有很多細小的突起,稱為舌乳頭。根據舌乳頭的形狀,我們將其分為絲狀乳頭、菌狀乳頭和輪廓乳頭三種,前兩種分佈在舌的前部,後者分佈在近舌根處。菌狀乳頭和輪廓乳頭上有味覺器,稱為味蕾,是人體產生味覺的主要場所。中醫根據舌在視覺上表現出來的特點,將它分為舌質和舌苔兩大部分。舌質,又稱為舌體,是舌的肌肉和脈絡組織,內含有三種方向的橫紋肌和豐富的血液,正常情況下呈淡紅色,並能靈活地運動。舌苔是覆蓋於舌體上的苔狀物,它的主要成分就是絲狀乳頭,正常情況下呈白色,顆粒均勻地鋪在舌頭表面,和舌面緊密接觸,無法揩去,並且透過這層苔可以隱隱看到淡紅色的舌體,所以中醫將正常的舌象描述為「淡紅舌,薄白苔」。在疾病狀態下,舌體和舌苔都會發生不同的變化,通過對舌體和舌苔的觀察,可以判斷疾病的部位和性質,為疾病的診斷提供依據。

先來看舌體和疾病之間的關係。和前面的望診一樣,對舌體的觀察也不外乎神、色、形、態四個方面。舌神,也就是指觀察到的舌的整體面貌,是我們看到舌時的第一印象。一般來說,舌神包括兩方面的內容。一是榮枯,「榮」是指舌紅潤光澤、有生氣、有光彩,這是有神的表現,表示臟腑精氣充足、功能運轉正常,對疾病來說,說明病輕,易於恢復;「枯」是指舌乾枯死板、晦黯無光澤,這是無神的表現,表示臟腑精氣耗損、功能衰竭,對疾病來說,說明病重,不易恢復。二是靈動性,如果舌體活動自如、舒捲有力,是有神的表現,代表病輕;如果舌體活動僵硬、舒捲不靈、語言謇澀或萎廢不用、伸屈無力,則是無神的表現,代表病重。透過舌神,我們對疾病和臟腑情況就有了一個初步的善、惡判斷,如要更詳細地了解疾病,還需要仔細地去觀察舌體的色、形以及態。舌體的顏色主要和舌體所含的豐富的血液有關,正常情況下呈淡紅色。而舌體顏色的改變當然也就跟舌體的動脈供血有密切的關係,供血不足會導致舌體顏色變淺,供血太過會導致舌體顏色加深,血液瘀滯則會使舌體顏色加深而且帶有暗黑的色澤。下面我們就來看幾種常見的舌體顏色變化的類型,並了解一下它們所代表的臨床意義。

淡白舌。舌體顏色比正常的淡紅色要淺淡,甚至全無血色的,稱為淡白舌。淡白舌是舌體動脈供血不足引起的,如血液虧少、血壓低等原因導致舌體動脈供血不足。我們講過,體內氣血的生成主要靠脾的運化功能,而血液在血管中正常營運行需要的推動力,又主要依靠體內的陽氣來實現,所以淡白舌的出現,常見於兩種情況:一是脾虛運化無力,導致體內氣血不足,或是久病重病、大出血等導致體內氣血過度耗損;二是陽氣虛弱,無力推動血液運行。

紅舌。紅舌正好和淡白舌相反,比淡紅色要深,甚至呈鮮紅色的舌體顏色,稱為紅舌。紅舌是舌體動脈過度充血所引起,而舌體動脈過度充血的原因,大多是血液循環速度加快,所以紅舌多見於各種發熱性疾病,常見的如火熱內生、外感熱邪等。如果再結合舌體表面的舌苔,我們就能分辨這種熱証是虛熱還是實熱。紅舌兼有黃厚苔的,多屬實熱証;紅舌兼少苔無苔,或舌苔上有裂紋的,往往屬虛熱証。這一點,我們在下面還會詳細介紹。

絳舌。絳舌是比紅舌顏色還要深的一種舌體顏色,因此和紅舌相比,絳舌代表的含義就是熱度更重,程度更深,它和紅舌一樣,既可以是實熱導致,也可以是虛熱導致,我們也需要結合舌苔進行辨別。

紫舌。紫是一種紅中帶藍的色彩,因此,紫舌也有兩方面的含義。如果其中紅的成分多,呈絳紫色的,往往代表體內有熱,血液受熱邪煎熬而濃縮瘀滯,形成絳紫舌;如果藍的成分多或淡紫濕潤的,往往代表體內有寒,血液受寒邪凝固而瘀滯成為淡紫舌。

青舌。青色所主的疾病最主要的就是瘀血和寒証,青舌也不例外。青舌是舌體所含的血液瘀滯而表現出來的顏色,其色彩就像靜脈曲張時突起於肌膚表面的「青筋」,顏色以暗青色為主,缺乏紅色調,因為顏色上類似水牛之舌,所以中醫也稱之為「水牛舌」。青舌是內寒和瘀血的象徵,全舌都呈青色,是寒邪侵襲人體、體內陽氣郁滯、局部血液凝固的表現,而舌兩邊發青,往往是體內有瘀血的表現。

通過對舌色的觀察,我們可以了解體內的寒熱情況,以及氣血運行的通暢程度,而通過對舌形的觀察,則可以了解機體的內在環境。舌形,指舌的外表形狀,常見的有胖瘦、老嫩、脹癟以及某些特殊的病態。

胖大舌。舌體比正常大,伸舌滿口,望之水分充盈的,稱為胖大舌。因舌體胖大,舌的兩邊與牙齒接觸處常被牙齒的擠壓而形成齒痕,這時也稱為「齒痕舌」。很明顯,胖大舌利齒痕舌都是舌體水分過分所致,而舌體水分過多,又系體內水濕過度積聚引起的,所以出現胖大舌和齒痕舌,就意味著體內有在著水濕停聚的病理現象。

瘦薄舌。舌體比正常小而薄,稱為瘦薄舌。和胖大舌正好相反,瘦簿舌是體內陰液虧耗或是氣血不足,導致舌體不能充盈而形成。如果瘦薄而舌體顏色鮮紅的,那就表明是體內陰液虧損;如果瘦薄而舌體顏色淡白的,則表明是氣血不足。

老舌。舌質紋理粗糙,缺乏潤澤,形狀堅實蒼老的,稱為老舌。老舌在中醫上一般代表實證。

嫩舌。舌質紋理細膩,水分較多,形狀浮胖嬌嫩的,稱為嫩舌。嫩舌在中醫上一般主虛証。

裂紋舌。舌面上有深淺不一、多少不等、各種形態的裂紋,稱為裂紋舌。多數是疾病耗傷體內氣血津液、臟腑精氣不能滋養舌體而導致裂紋的出現,但部分正常人也會出現裂紋舌,我們不能一看到裂紋舌就認為是精氣耗損,關鍵還是要結合人體的整體情況來加以考慮。

點刺舌。「點」是指鼓起於舌面的紅色、白色或黑色的星點;「刺」也稱「芒刺」,它是舌面的軟刺及顆粒異常增大,形成尖峰狀突起,就好比尖刺一樣。點與刺一般常出現在舌尖或舌的兩邊,往往是各種熱証所引起的。

重(音「蟲」)舌。「重」,就是重疊的意思,它是指舌下的血絡腫大,好像在原來的舌頭下面又生了一個小舌頭一樣,所以稱為重舌。如果多處血脈腫大,互相重疊,有如蓮花一般,又稱「蓮花舌」。重舌和蓮花舌都是舌下血脈腫大形成,我們前面講過,心主血脈,心火旺則會導致血脈過度充血而出現腫大,所以重舌和蓮花舌的主病為心火亢盛。

除了上述常見的舌形變化外,很多舌本身的疾病也會導致舌形的改變,如舌部感染、舌部潰瘍、舌部腫瘤等,都會在舌形上出現不同的變化,這都需要我們根據其症狀特徵加以鑒別和判斷。

舌態指的是舌的動態。舌的動態異常,往往是神經系統病變所致。舌態的異常,常見的有僵硬、萎軟、歪斜、顫動、吐弄、短縮、弛縱、麻痺等,歸納起來不外乎兩類:一是舌的運動功能亢進,二是舌的運動功能減弱或消失。舌體運動功能亢進,會出現僵硬、顫動、吐弄、短縮等舌態;而舌的運動功能減弱、消失,則會導致萎軟、歪斜、弛縱、麻痺等舌態。下面我們就來詳細了解一下這些舌態的特徵。

僵硬舌。舌體僵硬板直,舒捲運動不靈活,導致飲食障礙以及語言艱澀,也稱為「舌強(匠)」。我們在「風氣內動」部分曾提到過「諸暴強直,皆屬於風」,所以「舌強」在中醫上是風氣內動的一種表現。

萎軟舌。舌體軟弱,無力舒捲,稱為萎軟舌。萎軟舌是體內氣血或陰液極度虧耗,導致舌體缺乏榮養滋潤而出現的一種舌態。舌的活動主要靠舌肌,舌肌力量的大小又和舌的營養供應有著密切關係,如果人體氣血陰液虧耗,舌肌無法得到充足的營養,自然也就無法很好的工作,就好比我們如果幾天不吃飯,就會渾身乏力、四肢綿軟一樣。

顫動舌。舌體震顫抖動,不能自主,稱為顫動舌,也稱為「舌戰」。顫動搖擺是「風」的特性,所以顫動舌也是內風的一種主要表現。

歪斜舌。舌體一側偏斜,稱為歪斜舌,多見於腦血管意外(腦出血、腦梗塞)病患。

吐弄舌。舌頭時時伸出口外的,叫吐舌;舌微露出口立即收回,或上下左右不停地舔弄口唇四周的,稱為弄舌。我們平時如果吃了辣的東西或被開水燙了舌頭,一般會張大嘴巴,把舌頭伸出口外以降低舌面溫度,減少舌部的不適。吐舌的道理也是一樣。正是因為體內有熱,所以時時將舌頭伸出口外來獲取暫時的降溫。弄舌和顫動舌一樣,具有「風」的特性,多見於內風。

短縮舌。舌體緊縮,不能伸長,稱為短縮舌。物體的自然特性都是熱脹冷縮,所以舌體的短縮,往往是感受寒邪所致。

弛縱舌。弛縱,當然就是短縮的反義詞,弛縱舌也就是指舌體伸長於口外,內收困難或不能收縮,也稱為「舌縱」。既然寒主收縮,那麼弛縱的原因當然是熱了,所以弛縱舌多由內熱引起,如果伴有萎軟無力,那麼常常是氣血虧損而致。

舌麻痺。麻是指麻木,痺是指僵硬。舌麻痺是指舌的活動不靈,又伴有麻木感覺的一種舌態。如果麻多痺少,往往是氣血不足,舌體缺乏濡養滋潤所致;而痺多麻少,則往往是風氣內動引起。

疾病對人體的影響,除了會在舌體的神、色、形、態上有所反映,也會使舌苔出現各種變化。我們要了解舌苔在疾病診斷中的意義,那就需要先了解舌苦是怎樣形成的。舌苔的形成和人體脾胃功能有著密切的聯繫。中醫在整體研究的過程中認為,舌苔是水穀精氣(飲食經過脾胃消化後形成的精微物質)升騰於舌上的一種表現,正常情況下,質地不厚不濃,可以隱隱看到下面淡紅色的舌體,顏色呈淡白色。在疾病狀態下,各種外來邪氣或內生邪氣使脾胃精氣的升騰受到影響,就會使舌苔出現各種變化。這種變化可以分為兩類,一是顏色的變化,二是質地的變化。

先來看顏色的變化。舌苔的顏色變化,往往和熱有關,為什麼這麼說呢?我們可以用一個模仿飲食消化過程的例子來解釋這個問題。把米和水放在鍋中加熱,在適當的火候下,經過一定時間,生米煮成熟飯,米飯燒熟時呈現一種晶瑩的白色,如果繼續加熱,米飯會逐漸焦黃直至變為黑炭。脾胃是人體消化飲食的主要器官,水飲和食物在胃(就好比是燒飯的鍋子)中混合,透過脾的運化和胃的腐熟(這就好比是灶下的火)使食物成為人體可以利用的水穀精氣(就好比燒熟的米飯),水穀精氣升騰於舌面而顯現出一種薄白潤澤的顏色。如果水穀精氣受到內外邪熱的煎熬則就會導致舌苔顏色出現黃、灰、黑的變化(就好比燒熟的米飯繼續加熱會逐漸變為焦黑),由於邪熱耗傷體內津液,所以,在舌苔出現顏色變化的同時還必然伴有乾燥、糙裂、缺乏潤澤的質地改變。

除了邪熱外,還有一個因素也會使舌苔出現灰黑色改變,結合前面我們講過的顏色和五行的關係,大家想一下是什麼呢?是水。黑色是水的病色,而水又具有陰寒的特性,所以,當體火陰寒內盛、水濕停聚時也會使舌苔出現灰、黑等顏色變化。既然熱與寒都會導致舌苔出現灰、黑的顏色變化,我們又怎麼來鑑別它們呢?由於熱與寒這兩種致病因子具有完全相反的特性,所以,我們可以從舌苔的質地上來辨別它們。邪熱引起的灰、黑苔,必然是乾燥而缺乏潤澤的,而陰寒引起的灰、黑苔卻是濕潤而多水的。從這個例子中也可以看出,除了舌苔的顏色之外,舌苔的質地和疾病性質也有著密切的關係,只有把舌苔質地的變化和顏色的變化結合在一起研究,才能對疾病的性質有一個完整、全面的認識,下面我們就來認識舌苔質地和疾病之間的關係。

舌苔的質地,除了剛才提到的潤燥之外,還有厚薄、腐膩、剝落幾種情況,通過對這些變化的觀察,我們可以了解邪氣的深淺和胃氣的強弱。

舌苔的潤燥主要反映了體內的津液狀況。舌苔滋潤,說明體內津液充足;舌苔乾燥,說明津液虧耗。根據津液虧耗的程度,舌苔乾燥的程度也就有差別,表現出來的質感也會不同。如果津液輕度損,表現為舌苔乾燥,看上去乾枯不潤澤,摸上去缺乏水分,在中醫上也稱為「燥苔」。津液中度損傷,表現為舌苔乾燥,舌苔粗糙如砂石,摸上去粗糙不平,中醫也稱為「糙苔」。津液重度損傷,則舌苔乾燥板硬,出現裂紋,就像大旱之後土地龜裂一樣,這時的舌苔中醫稱為「燥裂苔」。如果舌部過於滋潤,舌苔看上去濕滑黏膩,甚至涎流欲滴的,這是體內水濕過多的表現,這種舌苔,中醫稱為「滑苔」。

除了舌苔的濕潤度,舌苔的厚薄對了解疾病性質也有很大作用。舌苔的厚薄主要反映了體內穢濁物質的多少。正常的舌苔。是水穀精氣向上升騰而在舌面上形成的一層薄白色的苔狀物,透過這層舌苔可以看到下面淡紅色的舌體。當疾病較輕較淺。沒有影響到脾胃對飲食的消化時,舌苔往往以薄為主。而當疾病導致脾胃運化腐熟功能減弱,飲食不能正常消化,在體內異常積聚而形成各種穢濁物質,這些穢濁物質向上薰蒸於舌面,就會導致舌面的增厚。前面我們說到,在日常生活中我們常有這樣的體會,當消化不良的時候常會發現舌苔變厚,就是這個道理,因此厚苔在中醫上常作為體內有飲食停滯或是水濕不化的一種標誌。

我們怎樣來判斷舌苔是不是偏厚呢?如何區別它和正常的薄白苔之間呢?區別厚苔和薄苔的標準就是能不能「見底」,所謂「見底」就是指透過舌苔可以隱隱看到下面的舌。如果透過舌苔不能看到下面的舌體的,我們就稱之為厚苔。厚苔根據其顆粒的粗細以及質地的細膩程度,又有腐、膩的區別。其中舌苔顆粒粗大疏鬆,如豆腐渣堆積在舌面,揩之可去的,我們稱為「腐苔」;如果舌苔顆粒細膩緻密,揩之不去,刮之不脫,並且上面附著有一層油膩狀黏液的,稱為「膩苔」。腐苔主要是體內穢濁物質(如飲食積滯不化、癰瘍等疾病產生的腐敗物質等)在舌面上的反映,而膩苔則是體內水濕過多在舌面上的體現。

最後再來看看舌苔的剝落。舌苔全部或部分缺失,可以直接看到光滑的舌體,這種情況我們稱為舌苔的剝落。根據舌苔剝落的多少,在中醫上分別有不同的名稱。如果舌苔全部退去,舌面看上去光滑如鏡面,稱為「鏡面舌」,也叫「光剝舌」;如果舌苔剝落不全,剝落處光滑無苔,其他地方仍殘留有舌苔,有苔和無苔形成一種紅白相間的「花」色,所以這種舌苔稱為「花剝苔」。前面我們講到,正常的舌苔是人體水穀精氣在舌面上的表現,而水穀精氣的形成又有賴於脾胃對飲食的運化和腐熟功能,所以,舌苔的剝落是脾胃精氣受損、水穀精氣無法升騰到舌面的一種象徵。特別是「光剝舌」,是脾胃精氣極度耗竭的徵象,對疾病來講屬重証、危証,需要特別留心。

把舌苔顏色和質地相結合,就可以較為全面地判斷疾病的寒熱性質和邪氣深淺。其中常見的類型有:

薄白苔。這是正常的舌苔類型,如果疾病較淺較輕,沒有影響到脾胃的正常功能,體內沒有穢濁物質積聚的,往往表現為這種舌苔。

白厚苔或白腐苔。腐苔和厚苔都是體內水濕穢濁之氣薰蒸於舌面的一種反映,而白色又表明體內沒有熱象或是有內寒,所以白厚苔或白腐苔是機體陽氣不旺、水濕內停或飲食積滯的一種反映。

黃膩苔。黃是熱的反映,膩是水濕的象徵,所以基的述逞旦參罕,所以黃膩苔所主的疾病,在中醫上稱為「濕熱」。濕熱的形成,往往和脾胃功能以及飲食成分有著很大的關係。如今生活條件好了,飲食中高脂肪、高蛋白的東西多了,這些高脂肪、高蛋白的東西過多攝入體內,則會影響脾胃正常的運化腐熟功能,在體內形成積聚不化的穢濁物質----痰濕。痰濕在體內累積的時間長了會鬱積而發熱,就好比一堆垃圾,長時間不處理的話,就會發酵而產生熱量,這種濕與熱合併在一起的狀態,就是「濕熱」。因為痰濕也是引起肥胖的主要原因,所以黃膩苔在肥胖人群中更為多見。

薄黃苔。苔色變黃,而舌苔的質地仍然為薄苔。黃主熱証,苔薄則證明邪氣表淺,沒有影響到脾胃,體內沒有穢濁物質積聚,所以薄黃苔往往是熱在肌表(如感冒發熱、皮膚軟組織感染發熱等)的表現。

舌苔的顏色與質地的變化是判斷疾病的寒熱性質、人體脾胃精氣盛衰以及體內穢濁物質多少的重要依據。但我們觀察舌苔的時候也要注意,那就是用來做判別依據的一定要是真正在疾病上表現出來的舌苔。這句話怎麼理解呢?難道舌苔還有假裝出來的不成?對,舌苔也上有假冒的,進食某些含有色素或是特殊質地的食物或藥物後,會導致舌苔顏色和質地出現變化而造成各種假像,這種舌苔,我們也稱為「染苔」。如喝過牛奶或新生兒因為吮吸乳汁而出現類似於白苔的假像;吃過花生、瓜子、杏仁、黃豆等富含植物脂肪的食品後,在短時間內會在舌面附著白色渣滓,形成類似於腐膩苔的假像;喝過咖啡、葡萄汁、酒、烏梅或酸梅湯等各種含鐵的補品,往往會把舌苔染成黑褐色;食用蛋黃、維生素B2、柿子、橘子或有色糖果等,往往會把舌苔染成黃色;服用含有朱砂的藥物,往往會把舌苔染成紅色;等等。如果把這些染苔作為疾病診斷的依據,那麼我們就會犯很大的錯誤,因為染苔只是外界色素對舌苔的影響,而不是疾病在舌苔上的反映。

除了舌苔的顏色和質地的變化可以反映疾病的性質和深淺外,舌苔出現在舌面的不同部位對疾病的診斷也有著重要意義。中醫通過醫療實踐,將舌劃分為舌尖、舌中和舌根三部分,並將這三個部分分別和人體的三焦相對應,即舌尖和上焦對應,舌中和中焦對應,舌根和下焦對應,不同部位出現異常舌苔,也就反映了疾病所在的不同部位。比如說舌中出現膩苔,就表明水濕停留在中焦(如脾胃),如果舌根出現膩苔,則表明水濕停留在下焦(如膀胱、腎),等等。由於人體的五臟分屬於三焦,我們又可以把五臟分屬到舌的不同部位。如心與肺屬於上焦,所以可以和舌尖對應,舌尖的變化可以反映心、肺的狀況;脾與胃屬於中焦,所以可以和舌中對應,舌中的變化可以反映脾、胃的狀況;腎與膀胱屬於下焦,所以可以和舌根對應,舌根的變化可以反映腎與膀胱的狀況;等等。通過五臟六腑和舌的不同部位的對應關係,我們可以從這些部位的舌體與舌苔的變化來判斷五臟六腑的疾病狀況,這為我們對疾病的診斷提供了又一個依據。

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