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【出處】

《傷寒論‧少陰病篇》第288條:「少陰病四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者,四逆散主之。」

【組成】

甘草、枳實、柴胡、芍藥。未載明劑量,只說各十分,研磨成粉,合白飲(米湯)服,方寸匕,日三服(站長註:【醫方集解】柴胡、芍藥 炒  枳實 麩炒  甘草 炙 等分為末,水調飲。)

概說

本方在《傷寒論》僅出現在〈少陰病篇〉第288條,原條文:「少陰病四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者,四逆散主之。」《醫宗金鑑》作者吳謙先生註解:「凡少陰四逆,屬陰盛不能外溫,然亦有陽為陰鬱,不得宣達而令四肢逆冷者......」在整部《傷寒論》中提到「不能外溫,陽為陰鬱,不能宣達而四肢逆冷」的只有本條。陽氣受到陰氣抑鬱,不能將營養血液物質輸送到全身,就會出現「或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重」的症狀,也造成四肢冰冷。

談到四肢冰冷,我們不妨回顧四逆湯證的熱厥、寒厥、痰厥、蚘厥。熱厥又分便秘與無便秘,便秘用承氣類,無便秘口渴用白虎湯系列,介乎二者之間者,則選用四逆散。我們介紹四逆散就是藉其方藥機轉,疏暢其陽。

明朝宮廷御醫李中梓先生,又名李士材、念莪,即龜鹿二仙膠創製者,提到「少陰用藥有陰陽之分」,如陰寒,用乾薑、附子才能勝任。但四逆散症的手足冰冷並不是很冷,只有四肢末梢部位冷,所以不致有陰中寒涼之證,只是傳導功能障礙,氣不宣通,所以又稱逆冷。

本方用柴胡解表,芍藥清中。柴胡是肝膽之藥,何以出現在〈少陰篇〉?主因是水木同源,腎為水臟,肝為木臟,故為水木同源,又稱肝腎同源。柴胡用在少陰病,就是著眼於此。枳實屬芸香科,少用可行氣,多用則可破氣。甘草行三焦之氣。只要肝膽正常,就能調暢氣機,將營養物質輸送到四肢,四肢冰冷情況就可改善。

本方是小柴胡湯的變方,小柴胡湯有七味:柴胡、黃芩、半夏、人參、生薑、大棗、甘草,保留了柴胡、甘草,加枳實、芍藥而成四逆散。後代醫者根據四逆散開發了柴胡清肝湯、柴胡疏肝湯,再演變成傷科用藥。有一名傷科大師陳實功先生在傷科外科正宗文獻中提到「傷科復元活血湯」,以及清代《醫林改錯》作者王勳臣(清任)先生----也是近代第一位解剖學專家----所創之「少腹逐瘀湯」,都是以四逆散為基礎。(王清任所創諸方係以病位命名:若是心臟血管病變,則為「血府逐瘀湯」,若是全身疼痛,則為「身痛逐瘀湯」。如果是上下橫膈膜、肋間神經病變,則用「膈下逐瘀湯」。若是肚臍以下腹腔病變,則選 「少腹逐瘀湯」。而在市面流通的「補陽還五湯」,是用來治療中風腦血管病變的。)

主治病症

1.氣胸

如果劇烈運動後飲用冰品,會造成呼吸困難,甚至窒息,即現代醫學所謂「氣胸」,會用開刀方式處理。但古代外科並不發達,全靠藥物,這就是老祖宗的智慧。內湖有一對兄弟先後罹患氣胸,哥哥是由媽媽帶來治療,投藥後未復發。弟弟則因是軍人,已在某大醫院緊急開刀兩次。此症若食飲不慎,會一再復發,因為嗜飲冰品,造成肌肉、血管、神經氣管收縮痙攣所致。

台北青田街孫女士晨起喝冰優酪乳、牛乳,食道和呼吸道痙攣,不能呼吸,因呼吸困難必須用力咳,導致咳血。本來是氣胸變成氣血胸。被緊急送往某大醫院急診,評估需立即住院手術。經電話求診,我用四逆散和苓桂朮甘湯加味而癒。有人騎馬摔跤,肋骨斷裂、內臟出血不能呼吸,造成氣血胸,用「傷科復元活血湯」是最好方劑。

傷科復元活血湯外,另有清朝王清任先生在桀《醫林改錯》書中,最被社會輾轉相傳的名方「補陽還五湯」,用在治療中風。他的很多方劑以桃仁、紅花為基礎,也是繼承仲景的學術思想與臨床經驗,把仲景活血化瘀思想發揮到爐火純青境界。例如全身痛用身痛逐瘀湯,心臟血管用血府逐瘀湯,上下橫膈膜痛用膈下涿瘀湯,肚臍以下包含生殖、泌尿系統用少腹逐瘀湯,從方劑命名即可了解適應的器官部位。

不過我在林口長庚看診一年三個月,常看同道出手就開血府逐瘀湯、龍膽瀉肝湯,如未經辨證,其實效果不佳。少腹逐瘀湯也是建立在四逆散的基礎上,針對下腹含婦科盆腔炎、婦科不孕症,可用少腹逐瘀湯的變方。但我數十年還是秉持用仲景方原則,較少用後代開發的方劑。

2.慢性胃炎、潰瘍

用四逆散達到活血化瘀之效。有一年在東京舉辦國際東洋醫學會,日本代表提報用四逆散治慢性胃炎、胃潰瘍療效很好。我個人對潰瘍會加烏貝散,痛加元胡、香附、木香、烏藥、川楝子。四逆散中的芍藥、甘草,就是仲景的芍藥甘草湯,對肌肉、平滑肌的鬆弛有相當療效。

3.腹痛引發白血球升高

某年七月廿日,同道學士後中醫的蘇醫師令弟,是位資深資訊工程師,原訂要赴香港商務差旅,行前卻發高燒,肚子絞痛,被弟媳送某大醫院急診,血液檢查白血球升到十二萬,醫院研判是急性闌尾炎,要求緊急外科手術。蘇醫師與其弟媳研究後,建議稍安勿躁,送來我診所時,我交待跟診醫師立即交替按壓內關、足三里穴。並投以四逆散、川楝子、烏藥、香附、元胡,服下四天後症狀緩解。七月廿五日照原行程赴港洽商。

當時若是住院開刀,第一,手術是否成功?第二,術後是否併發其他病變?第三,住院需要多少時間?皆為未定數。有此親身經歷,蘇醫師在台北市醫師公會舉辦「資深中醫臨床經驗談」中,建議中醫設急診門診。因當時無人作答,我就提出個人看法,認為門診急診要有下列條件,一是醫師本身要有深厚素養,二是病患及家屬對中醫急診有無信心,敢不敢把貴如千金的生命交給中醫?故存在諸多問題,仍待解決。

有位林益川生生與某財團紀念醫院負責人私交甚篤,曾建議他在醫院設立中醫部,遭否決。又建議在醫院對面成立中醫院,藉其西醫醫療設備及儀器檢查,中、西結合治病,亦遭否決。令我百思不解的是,救人管道方法越多越好,為何要分中西,甚而排斥中醫 ?

4.膽囊炎、膽結石

本方加川楝子、烏藥、金銀花、連翹、丹參、香附,可消炎止痛。結石加雞內金、金錢草、川楝子、烏藥、元胡。尤其有些反覆發作患者,經處理後效果很好。

5.帶狀疱疹後遺症

帶狀疱疹民間稱飛蛇或稱蛇纏腰,用抗生素結痂後,因為破壞神經會留下後遺症。臨床上我看過帶狀疱疹結痂後出現疼痛廿多年,在脊髓二側即有太陽膀胱經循行處疼痛不已。另有脅肋部痛五年,有眼眶痛八年。中壢一位老榮民,斷腿靠拐杖支撐來診,說:「我帶狀疱疹後,結痂的痛,非言語能形容,若不是有唸高中的兩個小孩要養,早從三樓跳下了斷一生!」另一位女士病發眼眶四周,結痂後抽痛。這些患者我都用四逆散加川楝子、元胡。在太陽膀胱經的合葛根湯,加鉤藤鉤、延胡索,每個病例療效都很理想。治療帶狀疤疹,我主張用雄黃調酒擦拭罹患部位。

談到這裡,也讓我想到一個啼笑皆非的病例,即某大醫院有位醫師的母親罹患帶狀疱疹,找同院醫師診治,不料該主治醫師立即開其處方。該醫師問:「你用什麼方?」對方答:「除了類固醇,還能用什麼方?」沒想到該醫師竟回說:「類固醇怎麼能吃?」我說啼笑皆非,是說為什麼別人生病就可服類固醇,自己母親卻不敢或不能服用?他母親來診時,我告知「三天不痛,五天結痂,且不留後遺症!」

我曾在別的醫案提過前行政院長郝柏村先生、俞國華先生都曾罹患此症,但並不能像痘疹、麻疹發過後即可終生免疫,而且是越疲勞越易復發。

帶狀疱疹初發時,可用荊防敗毒散,發燒加元參、連翹、金銀花、牡丹皮。嘔吐或腸胃病加葦根。還有一味關鍵藥是蟬蛻。我在此特別推舉這位明末風骨嶙峋的傅青主先生,又名傅山,他的男科方有「蟬蛻一味可治破傷風」,破傷風桿菌與帶狀疱疹皆屬濾過性病毒,都是不好處理的病,蟬蛻用黃酒煮過可治破傷風。這些方法在臨床醫案看不到,是我從傅青主之男科方看到的,效果不錯。

6.心血管瘀阻引發吐血

有位林賢聖同學的老泰山,因心臟有兩條血管阻塞,在某大醫院開刀。僅開第一條,血液就從口腔噴射而出引發吐血。林同學正好在我這邊進修,下課帶了四逆散加藕節、仙鶴草、遠志、蒲黃、丹參、田七等活血化瘀止血的藥到醫院讓他岳父服下。五天後,1924年生的老先生出院,再繼續調理,三週後竟復原到能在桌上行方城之戰。再回醫院觀察,發現另一阻塞的血管也通了,至今已三年,老而彌堅,比開刀前還健康。由此可見四逆散連潰瘍都可治療,對很多血管瘀阻或破損都有活血修護功能。

有關柴胡系列,我要特別提到柴胡桂枝乾薑湯。某年一位腎病患者到重慶北路找大陸來台從事醫療業務的大夫看診,原則上大陸或國外醫師來台是不能執業的,即使中國醫藥學院中醫研究所所長聘請的陳xx所長有大陸、香港執照,在台灣沒有,他就無法在台行醫。

這位大陸醫師開的是柴胡桂枝乾薑湯,我即從書架拿出《傷寒論》,翻到少陽病條文:「傷寒五、六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯主之。」我說他開的方,如果是因肝癌、肝炎引起的腹水,那是高明的方劑。因為本方組成有柴胡半斤、桂枝三兩、乾薑二兩、栝蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、炙甘草二兩共七味,因肝病腹水,脾臟腫大引起腹脹,牡蠣可軟堅,對硬化有效。肝膽病變引起的脾臟腫大,栝蔞根即天花粉可以散結,而乾薑是一味很理想的止痛藥。但這位患者是腎病症候群,本方幾乎找不到任何一味藥對患者有助益。據說當時開一個方二千元。

有一年大陸名老中醫關幼波先生來台做學術交流,由我及林昭庚醫師、台大復健系畢業後考取中醫特考的田明先生作陪。他在演講中提到治肝膽病經驗,會用橘紅、杏仁。巧的是隔天從林口來診的李先生拿了一個處方讓我看,我即問他:「是不是大陸關老先生開的方?」他聽了嚇了一跳。因為兩次的接待交談演講中,我已體認關老的思考方向,也了解到清朝魏玉璜先生之一貫煎,是治肝硬化的名方,僅六味藥:當歸、地黃補肝血,川楝子疏肝氣,枸杞子補養肝腎,沙參、麥冬養肺陰。為什麼用沙參麥冬養肺陰?因為肺屬金會剋肝木,只要將肺金養好,不用顧及它去剋肝木,就可專治肝病。

關老用橘紅、杏仁,深得一貫煎之精神,正有異曲同工之妙。像柴胡桂枝乾薑湯治腎病症候群,其旨意如何就令人納悶費解了。有時我也能體會看了很多書,不臨床就沒經驗。但臨床太多又會感覺書讀太少,所以同道要多看醫案、文獻。

 

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